Jahrestagung Viktor-von-Weizsäcker-Gesellschaft 2004

Erlangen 2. – 4. Oktober 2004


Die von rasanten morphologischen und funktionsanalytischen Fortschritten geprägte naturwissenschaftlich-kausaldeterministische Medizin hat um die Wende zum 20. Jahrhundert und in dessen ersten drei Dekaden eine Gegenströmung in Gang gesetzt, die mit der „Einführung des Subjektes in die Pathologie, in die Medizin, in die allgemeine Krankheitslehre“ eine „personale“ (Ludolf von Krehl, 1861-1937) bzw. „anthropologische Medizin“ (Viktor von Weizsäcker, 1886-1957) anstrebte. Zwar war es bei Weizsäcker zunächst der „Versuch, aus philosophischen und religiösen Antrieben heraus den Mechanismus und Materialismus der Medizin zu überwinden“ (1). Die Überwindung dieses Reduktionismus, des „psychophysischen Dualismus“(2) erwuchs aber „im Schoße der Medizin selbst“(3) , durch die „Kraft“ des „Leib-Seele-Problems und der Psychotherapie“(4) . Weizsäckers „Beziehungen zur psychotherapeutischen Bewegung, … dieser … so überaus wichtigen Erscheinung der modernen Medizin“(5) begannen mit der Lektüre von Freuds „Vorlesungen zur Einführung in die Psychoanalyse“ von 1915. Schon die frühen Untersuchungen zur Sinnesphysiologie und zur Bewegungskoordination hatten ihm die von der untersuchten Person „mitgestalteten“ Phänomene der Reflexbeeinflussung und Muskeltonusvariabilität, der „Umstimmung“ oder „Adaptation des Drucksinnes“(6) gezeigt. „Was am Reflex geschah, war nur die unbewusst-elementare Voraussetzung für das, was bei freier Willenshandlung erschien“(7) . Damit bahnte sich ein Umdenken der „reflex-mechanischen Auffassung der Physiologie“(8) an. Untersuchungen an morphologisch hirngeschädigten Patienten legten einen Funktionswandel des intakten Gehirns nahe; das von der Physiologie und Neurologie seiner Zeit vertretene Verständnis der Beziehung der Lokalisation (der Hirnschädigung) und der Nervenleitung einerseits und der beeinträchtigten Leistung andererseits wurde in Frage gestellt. Die „reine“ Reiz-Reflex-Relation musste der Beobachtung des unauflösbaren, subjektiv beeinflussbaren Zusammenhanges von Wahrnehmen und Bewegen weichen. „Eine Trennung von Sensorik und Motorik [ist] nicht möglich“(9). Damit war „die Einführung des Subjektes in die Neurologie“(10) geleistet, der Schritt zu einer „anthropologischen Medizin“. Für die zirkuläre oder „zyklomorphe“ Beziehung der wechselseitigen Abhängigkeit im „biologischen Akt von Erkennen und Handeln“(11) führte Weizsäcker den Begriff des Gestaltkreises ein.

 


Was so für normale und pathologische Phänomene im Bereich der Sinnesphysiologie und der Neurologie experimentell-physiologisch und klinisch nachgewiesen wurde, konnte Weizsäcker in der Inneren Medizin auf organische Krankheiten erweitern, indem ihm die wechselseitige Verborgenheit und Offenheit des Psychischen und Physischen in der subjektiven Gestaltung der Krankheit, besser wohl: des Krankseins in der „biographischen Methode“ der Ermittlung der Krankengeschichte deutlich wurde. „Materielles [wird] spiritualisiert, Spirituelles materialisiert“(12) ; in wechselseitiger „Stellvertretung“ ist „diese Gegenseitigkeit nur zyklomorph, als gestaltkreishaft darstellbar“(13) : „Das Psychische ist der Stellvertreter des Somatischen geworden“(14) . Spürbar ist bis in das Vokabular, dass Weizsäcker „aus der Psychoanalyse gelernt“(15) hat: „die Entstehung der Krankheit ist eine Art von Verdrängung“(16) . Hier geht das Gestaltkreis-Konzept über den engeren Bereich der Neurologie hinaus. Die Brisanz für eine allgemeine Krankheitslehre auch in der somatischen Medizin wird deutlich. Innerhalb der Neurologie aber erfährt die auf Experimenten der Sinnesphysiologie und der klinischen Analyse von Wahrnehmungs- und Bewegungsstörungen incl. Ataxien, Agnosien und destruktiven Hirnprozessen gestützte Gestaltkreis-Theorie, die Verschränkung von Motorik und Sensorik durch ganz aktuelle Ergebnisse der Hirnforschung unserer Tage vielerlei Bestätigung.

 

Die Wechselbeziehung dieser Grundphänomene des Lebendigen, Gegenstand von Viktor von Weizsäckers wohl bekanntestem Werk „Der Gestaltkreis – Theorie der Einheit von Wahrnehmen und Bewegen“ (1940), stand im Zentrum der Jahrestagung der Weizsäcker-Gesellschaft 2004. Mit dieser Schrift wird ein grundlegender Wandel im weitesten Sinne
sinnes-, d. h. wahrnehmungsphysiologischer und neurologischer Vorstellungen vollzogen. Die bis dahin vorherrschende Theorie der strengen Beziehung zwischen Reiz und Reaktion der von „Reflex- und Leitungsbegriff beherrschten Physiologie“(17) wird durch die leistungsbezogene Funktion und deren adaptiven Wandel ersetzt. Wahrnehmen und Bewegen vertreten einander wechselseitig im Gestaltkreis. „Orientierung ist durch Bewegen bedingtes Wahrnehmen und umgekehrt“(18). Nicht nur im experimentell ausgelösten optischen Drehschwindel (Vogel 1933), in dem sich reziprok vertretende motorische und sensorische Reaktionen das Körpergleichgewicht zu erhalten suchen, sondern auch im psychophysischen Kranksein vertreten sich Körperliches und Seelisches gestaltkreishaft. Die Zyklomorphie prägt schließlich auch die ärztliche Erkenntnislehre als eines Arzt und Kranken je als Subjekt und Objekt einbeziehenden gegenseitigen Verstehens. Wie lassen sich neuere klinische und neurobiologische Erkenntnisse mit den fundamentalen Einsichten Weizsäckers und der anthropologischen Medizin vereinbaren?

 


Der Tagungspräsident Prof. Dr. Neundörfer, Erlangen, skizziert in seiner Begrüßung die Begründung für die Wahl des für Weizsäcker so zentralen Themas des Gestaltkreises, der Einheit von Wahrnehmen und Bewegen, als Tagungsthema. Indem Sensorik und Motorik, die beiden in der klinischen Neurologie vorherrschend gestörten Funktionsbereiche, nach Weizsäcker voneinander nicht trennbar sind, bietet ihr Zusammenhang auch einen Königsweg zur Aufhellung der Einheit des Gestaltkreises. Der von Weizsäcker entgegen der reflexologisch gedachten Beziehung zwischen Reiz und Reaktion beobachtete „Trialismus“(19) von Reiz – Bewegen – Empfinden macht die Abhängigkeit des Wahrnehmungsprozesses vom Subjekt ebenso deutlich wie den Funktionswandel des neuralen Zentralorgans im Zuge substantieller Zerstörung (z. B. bei Schlaganfall mit Hemiparese). Beides – der genannte Trialismus wie der Funktionswandel – führen zum Gestaltkreis als einem „biologischen Akt“. Nicht (allein) die neuronale Leitungsunterbrechung sondern (auch) die partiell adaptive Leistungsänderung prägt das Bild der Funktion nach der Läsion. Mit dem morphologisch mitbestimmten quantitativen Funktionsabbau geht eine qualitative Änderung der Funktionsweise des Nervensystems einher. Der Funktionswandel beeinflusst auch die Manifestation von Ataxien und Agnosien. Wie „die neuere Form (einer Leistung) die alte stellvertretend ersetzt, (so wird) … dabei Materielles spiritualisiert, Spirituelles materialisiert …, (so wird deutlich,) dass diese Gegenseitigkeit nur zyklomorph, also gestaltkreishaft darstellbar ist, und endlich, dass die Einführung oder Anerkennung des Subjekts dabei unvermeidlich und wesentlich ist.(20) Neundörfer geht ausführlicher auf die Versuche zum optokinetischen Drehschwindel von Weizsäckers Mitarbeiter P. Vogel ein, die in eindrucksvoller Weise die bis zu vegetativen Funktionen (Erbrechen, Kreislaufreaktionen) hineinwirkende Beziehung des Sehens und des Bewegens deutlich machen, auch die Gleichgewichtserhaltung durch die optische Kohärenz mit der (tatsächlich oder scheinbar bewegten) Umwelt. „Die ringförmige Geschlossenheit funktioneller Abhängigkeiten [duldet] kein Zerreißen.“ (Vogel 1933) „Jede Bewegung ist im Dienste einer Handlung, und diese setzt irgendeine Fühlungsnahme mit dem äußeren Objekt voraus, also auch eine rezeptive Leistung. Und jede Wahrnehmung ist auch eine bestimmte Zuwendung, enthält also einen (meist motorischen) Akt, ist ein Tun“(21). Mit der Zerreißung der Kohärenz mit dem Objekt droht dem Subjekt der Sturz in den Schwindel.

Der Vortrag über Schwindel aus wissenschaftshistorischer Sicht fiel wegen der Erkrankung des Referenten Michael Hagner, Zürich, aus.

 

Fabian Stoermer, Berlin, konzentriert sich auf Schwindelerfahrungen in der Literatur um die Wende vom 18. zum 19. Jahrhundert aus der Sicht der Gestaltkreislehre Viktor von Weizsäckers. Wohl am bekanntesten dürfte Goethes akrophobischer Schwindel sein, dem er selbsterzieherisch (wie seiner Lärmempfindlichkeit und dem Ekel) durch Konfrontationstherapie zu begegnen wusste. Mit der Gewinnung eines schwindelfreien Gleichgewichtssinnes befreite sich Goethe für die Wahrnehmung der Kunst des Straßburger Münsters. J. J. Rousseau erlebt den Schwindel lustvoll und sucht die tranceartige Vertiefung in den Abgrund, die Auflösung der Grenzen zur Natur. Diese Lust sieht Kant als „eine Art negativer Lust“. Lustvoll ist ihm die Erfahrung der Erhabenheit, indem das Scheitern unseres sinnlichen Vermögens angesichts des Übergroßen und Bedrohlichen die Überlegenheit der Vernunft über das Vermögen und Erleiden der Sinnlichkeit in der verunsichernden Erfahrung des Schwindels deutlich werden lassen kann. Mit dem Begriff des akrophobischen (Höhen-) Schwindels und dem der „Sturzangst“ (H. Schmitz) wird die affektive Komponente, zumal in der ambivalenten „Angstlust“, betont. An der Schwelle zum 19. Jahrhundert erfährt der Mensch in der Ablösung aus der Objektwelt, die nach den subjektiven Anschauungsformen von Raum und Zeit und den Kategorien des Verstandes (Kant) eingerichtet ist, eine kognitive, erkenntnismäßige Destabilisierung, die durch die Fortschritte der naturwissenschaftlich-technischen Erkenntnis und der Beherrschung der Natur beschleunigt wird. Der „schnell im Kreise wiederkehrende und die Fassungskraft übersteigende Wechsel vieler ungleicher Empfindungen“ (Kant) beschreibt den „Drehschwindel“, der von dem Berliner Arzt Marcus Herz 1786 als ein Zustand der Verwirrung sowohl körperlicher als auch seelischer Natur beschrieben wird, in welchen die Seele wegen einer zu schnellen Folge der Vorstellungen gerate. – Für Carl Philipp Moritz ist es die „ausschweifende Einbildungskraft“, die seinen Anton Reiser „kurz, alles was ihn umgab, mit in die Sphäre seines Daseins hineinziehen (lässt), und alles musste sich ihm als dem einzigen Mittelpunkt umher bewegen, bis ihm schwindelte“. Schopenhauer sieht im Schwindel die Grundverfassung des Menschen, den er im schwankenden Kahn auf stürmischer See vom unbewussten Triebleben des Willens imaginiert. Die produktive Einbildungskraft ist in der romantischen Dichtung (Novalis, Schlegel, E. T. A. Hoffmann) im Sinne einer „Poetik des Schwindels“ beschrieben worden. Der romantischen Naturphilosophie parallel beginnen mit dem 19. Jhdt. naturwissenschaftliche Untersuchungen des Schwindels, die zur Entdeckung des Gleichgewichtsorgans im Innenohr führen. Diesem Organ widmet sich die Physiologie des späten 19. Jhdts. (Magendie, Flourens). Hier knüpfen die „Studien über den Schwindel“ (Vogel 1933) an, die im Weiteren gemeinsam mit Viktor von Weizsäcker vom Funktionswandel des Wahrnehmungsorgans und der wechselseitigen Beziehung zur Bewegung zur Theorie des Gestaltkreises führen. Die Experimente bestätigen die „Einheit von Wahrnehmen und Bewegen“ wie auch die für die Körperstabilität notwendigen, konstitutiven Täuschungen. „An Stelle einer wahrgenommenen Bewegung kann eine getätigte auftreten und umgekehrt: darin steckt die Konzeption des Gestaltkreises“ (Weizsäcker). Der wechselseitigen Vertretung korrespondiert eine wechselseitige Verborgenheit von Körperlichem und Seelischem. Hier begegnen sich anthropologische Medizin und der literaturwissenschaftliche Gedanke der semiotischen Repräsentation, der Sprache als Zeichen. „Die Welt ist selbst ein Symbol“ (Weizsäcker). Weizsäckers Denken zwischen den objektivierbaren Ergebnissen experimenteller Forschung und der Beobachtung des Klinikers und der Leidenschaft für anthropologisch-naturphilosophische Spekulationen gleicht nicht nur kognitiv sondern existentiell seiner pathischen Erfahrung in der eigenen Biographie, der Schwindelerfahrung der wechselnden Eindrucke auch seiner Zeit.

 

Der Nachmittag war drei Symposien gewidmet: (1) „Gestaltkreisklinik“, (2) Wahrnehmen und Bewegen in der funktionellen Entspannung, (3) Bewegungsstörung und gestörte Wahrnehmung. Hier wird nur über die Beiträge zur „Gestaltkreisklinik“ berichtet.

 

Peter Henningsen, Heidelberg, berichtet über Schwindel als psychosomatische Krise: Empirische Befunde und konzeptuelle Überlegungen. Er referiert Aspekte empirischer Erforschung des Schwindels. Schwindel als leiblich-seelisch empfundene Orientierungsstörung in der Verschränkung von Wahrnehmen und Bewegen wird in unterschiedlicher Weise von Angst, Übelkeit, Schwäche oder Wahrnehmungsstörungen begleitet. Ob mit organ-pathologischen oder „nur“ psychischen Befunden oder Beschwerden (nach Eckhardt-Henn, 2003, 28 vs. 55,3% unter 200 Patienten einer Spezialambulanz) oder mit psychischen und organischen Faktoren verbunden – die Ätiologie lässt sich nicht aus der Phänomenologie erschließen. Das häufige Miteinander von Angst und Schwindel drängt die Frage auf, ob die psychische Störung oder eine neurophysiologisch fassbare Regulationsstörung des Gleichgewichtssystems bei Angstschwindel oder Schwindelangst das Primäre sei. Ein Teil der Kranken erlebt den Schwindel als bedrohliches körperliches Ereignis und führt ihn auf eine körperliche Ursache zurück („somatisierte Erlebnisform“ des Schwindels), einige Patienten erleben nur somatoforme Störungen. Organisch bedingter Schwindel ist prognostisch günstiger als „psychogener“. Der sog. phobische Attackenschwankschwindel bedingt häufig eine Generalisierung phobischen Vermeidungsverhaltens. - Die dynamische Posturographie erlaubt, visuelle und propriozeptive Reize getrennt zu untersuchen und „visuell“ von „oberflächensensibel“ gleichgewichtsregulierenden Schwindelpatienten zu unterscheiden. Raum- und Bewegungsunbehagen wird bei Schwindel wie bei Angst-Patienten beobachtet. Die klinischen, posturographischen und erlebnismäßigen Befunde bei Angst- und Schwindel-Patienten lassen (noch) keine Vermittlung zwischen „Psychogenie- und Neurogenie-Hypothesen“ dieser Phänomene zu. – Die Vogel-/Weizsäcker’schen Untersuchungen zum Drehschwindel zeigen den induzierten Schwindel bei Gesunden als Gleichgewichtsstörung oder als Sinnestäuschung, je nach der Aufmerksamkeit der Versuchsperson. Darin wird die Notwendigkeit der „Einführung des Subjektes“ i. S. der intentionalen Beeinflussung psychophysiologischer Leistungen deutlich. Die psychosomatische Form des Schwindels zeigt eine enge Beziehung einer Labilität der Einordnung im Räumlichen oder im Zeitlich-Historischen der Person und darin einen Strukturparallelismus zwischen Schwindel und Neurose. So intensiv seinerzeit das Miteinander von psychischen und somatischen Phänomenen im Schwindel beobachtet wurde, so wenig wurden (diagnostisch- und therapeutisch-) methodische Schlussfolgerungen in der Richtung einer Überwindung der Alternative organisch vs. psychisch durch die „Einführung des Subjektes“ gezogen. – Eine heutige „Neuropsychosomatik“ am Beispiel des Schwindels müsste mindestens fünf Aspekte berücksichtigen: (1) die Differenzierung einer funktionellen Störung als adaptiv oder als Ausdruck eines Defektes oder eines Defizits; (2) die Differenzierung der Ebenen, auf der eine Störung erfahren wird (der affektiven oder der neurophysiologischen); (3) die Interaktion Subjekt – Umwelt i. w. S.; (4) eine psychobiologische Entwicklungsperspektive möglicher psychosozialer wie körperbezogener Leistungen auf der Basis früherer (Interaktions-) Erfahrungen; (5) eine Analyse der psychobiologischen Selbstrepräsentanz im Selbst- und Weltbezug des Kranken.

 

Der handelnde Sinn in der Frührehabilitation, die praktische Relevanz des GestaltkreisKonzeptes wurde aus den Untersuchungen von Volker Peschke, Burgau, an schwer hirngeschädigten Erwachsenen überzeugend deutlich. Seiner Arbeit liegt das Modell der „geführten Interaktionstherapie im Alltag“ von Dr. Felicie Affolter zugrunde. Es betont die Bedeutung taktil-kinästhetischer Wahrnehmung für Alltagshandlungen bei der gesunden Entwicklung wie auch bei Störungen durch Hirnschädigungen (22). Peschke berichtete über Patienten, die mittels über Stereognosieprüfungen mit Einzelgegenständen hinausgehender komplexer haptischer Tests untersucht wurden. Die Tests waren in den Anforderungen an Alltagshandlungen orientiert (23); zentral dabei der „Taktile Formerkennungstest“ (TFE)(24) , ursprünglich für die Untersuchung wahrnehmungs- und sprachgestörter Kinder entwickelt. Schon 1948 hatte Jean Piaget (25) seine Arbeit über die Entwicklung der räumlichen Wahrnehmung und des räumlichen Denkens bei Kindern mit Untersuchungen der haptischen Wahrnehmung von Alltagsgegenständen (Stereognosie) und von Holzformen begonnen und in diesem Zusammenhang bei der Erörterung der Bedeutung von Wahrnehmen und Bewegen für das haptische Erkennen den Gestaltkreis von Weizsäcker zitiert. Die Komplexität der polymodalen Tastleistungen mit ihren Möglichkeiten zur Erfassung von „Räumlichkeit, Konsistenz, Temperatur der Dinge“, in ihren vielfältigen „Verbindungen mit dem Gesichtssinn, mit der Begriffswelt, der Merkwelt und der Dingwelt“ (26) erkläre, warum „eine einigermaßen durchsichtige Analyse des Gestaltkreises hier kaum erwartet werden“(27) könne. - Die von Weizsäcker eingehend untersuchte Kohärenz von Ich und Umwelt im biologischen Akt kann nach Hirnschädigung bis zu ihrem völligen Zerreißen gestört sein. Erfasst man Wahrnehmung und Bewegung z. B. beim haptischen Erkennen i. S. des Gestaltkreises als einen biologischen Akt zwischen Person (Ich) und Umwelt, dann kann hier die Kohärenzstörung mit symptomatischen Verschiebungen des Gleichgewichtes beobachtet werden. - Eine Besonderheit der haptischen Wahrnehmung gegenüber anderen Sinnen ist das zwei Zielen dienende taktil-kinästhetische (multimodale) Sinnessystem: dem Erkunden und dem Bewirken, d.h. Verändern der Wirklichkeit. Hier greifen zwei Kreise ineinander, unterschieden in ihrer Aufmerksamkeitsausrichtung auf handelndes Verändern der Umwelt um eines praktischen Zieles willen und/oder auf das Erkennen von Gegenständen und räumlich-topologischen Umweltbedingungen. Beim Stereognosietest für Alltagsgegenstände ist der Patient ganz auf das Erkennen eines Gegenstandes mit einer Hand ausgerichtet, während bei der Einlegeaufgabe des TFE beide „Gestaltkreise“ des Erkundens und Bewirkens simultan ineinander greifen. Diese komplexeren Testanforderungen des TFE entsprechen komplexen Anforderungen an den „handelnden Sinn“, die der Alltag bereithält (28). - Die Kohärenzstörungen wurden von Peschke anhand von Videobeispielen aus Testsituationen überzeugend veranschaulicht. – Im zweiten Teil des Vortrages ging es um die Therapie von schweren Wahrnehmungsstörungen nach dem Modell der „geführten Interaktionstherapie im Alltag“(29) . Bei Alltagshandlungen richtet sich die Wahrnehmung zum einen auf das Erkennen der Position („Wo bin ich, wo ist meine Umwelt“), zum anderen auf das Erkennen des Bewirkens an und mit den Gegenständen des Alltagsgeschehens (ihrer topologischen Beziehungen zueinander und zur Unterlage/Seite). Wieder verdeutlichten Videoaufzeichnungen der taktil-kinästhetischen Wahrnehmung der Körperposition die Kohärenzstörung bei zwei Patienten mit Hirnschädigung nach SHT. – Das Konzept der gegenseitigen Vertretbarkeit von Wahrnehmen und Bewegen (Vogel, Weizsäcker) könnte auch auf die Beziehung zwischen Spüren und Tonus übertragen werden. Für die Rehabilitation nach schwerer Hirnschädigung kann sich aus den vorgetragenen Untersuchungen das Konzept einer Behandlung von Spastik und Hypertonus beziehungsweise gestörter Bewegung durch geförderte und geführt gesteigerte (Selbst-)Wahrnehmung ergeben.

 

Peter Wolf, Bielefeld und Kopenhagen, berichtete über Verschränkungen von antiepileptischer Behandlung und biographischer Entwicklung in einer Genesungsgeschichte anhand der Krankengeschichte einer bei Beginn der speziellen epileptologischen Betreuung 31jährigen Frau. Seit dem 11. Lebensjahr war eine wechselnde Antiepileptica-Medikation durchgeführt worden, jedoch ohne anhaltende Anfallssuppression. Ambivalent hatte sie sich seit dem 25. Lebensjahr gewehrt gegen Medikamente, ohne sie je ganz abzusetzen. Sie wollte „ihre Krankheit unverfälscht erfahren und von innen heraus besiegen“. Unter subtiler Überwachung und sorgfältiger Analyse der (Auslöser der) vermindert auftretenden Anfälle zeigen sich 1996 fokal-tonisch eingeleitete Krämpfe, die unter DPH abklingen. Ein „unerklärtes“ Rezidiv tritt bei vermutlichem Unterschreiten einer Schwellendosis auf; nach Dosiserhöhung ca. 2 Jahre später nach starker Anstrengung und versäumter Medikamenteneinnahme erneuter Anfall, daraufhin Dosiserhöhung. Seit 1997 anfallsfrei. - Unter der hier gerafft dargestellten medikamentösen Therapie entfaltete sich die bei Therapiebeginn festgefahrene Biographie, der jede Zukunftsperspektive fehlte, zu neuen Initiativen in Sport, Philosophie-Studium, Klavierspiel und Geselligkeit mit höchsten Ansprüchen an sich selbst. Die eigene Anfallsanalyse ließ den Zusammenhang mit unregelmäßigem Schlaf und physischer Anstrengung erkennen, auch mit dem Zerbrechen einer 7jährigen Partnerschaft und der in Frage gestellten Aufenthaltsgenehmigung in Deutschland. Nachdem sie zweimal beinahe durch Anfälle im Schwimmbad ertrunken war, empfindet sie das Schwimmverbot als Entlastung ihrer selbst-behauptenden Schein-Autonomie. 1994 – ’95 geht die bis dahin positiv erscheinende Entfaltung nicht recht voran bis zur Resignation. Sie erlebt 1996 das Scheitern ihres Selbstbehandlungsprojektes als existenzielle Niederlage. Die Promotion geht nicht voran. Sie neigt zu Verstrickungen in Dreiecksverhältnissen, bis im November 1997 ein „Sündenfall“ zu einem Rezidiv führt. Ihrem Vater gegenüber verschweigt sie die erneuten Anfälle. Erst 1998/99 gewinnt sie wieder an Heiterkeit, gewinnt auch die Liebe der Familie und heiratet im Dezember ’99. Sie „macht ihren Frieden mit sich“ und bleibt anfallsfrei. - Die fesselnde Darstellung verdeutlichte die „biographische Methode anthropologischer Medizin“ (30). Die Krankheit wird hier auch von der Kranken selber als „Feind … leidenschaftlich wahrgenommen, (als) das Unzulängliche, (das) negativ gegen mich“ (die Kranke) und ich gegen sie“ (die Kranke gegen die Krankheit)(31) ist. Ziel solcher Therapie ist es, Raum zu geben für Hilfe und zur Selbstfindung, indem wohlwollend und kritisch die Selbstinterpretation der Kranken aufgenommen und ggf. gelenkt wird. Es kann dann gelingen, dass auch die Kranke „unverfälscht von innen heraus“ das destruktiv Fremde, den Lebensentwurf Hemmende überwindet.

 

Mechthilde Kütemeyer, Köln, sprach über Schmerzanfälle als Krisenäquivalente. Unter den nicht-epileptischen Anfallsphänomenen (z. B. bei Parkinson- oder Myasthenie-Patienten oder Angstanfällen) scheinen paroxysmalen psychogenen Schmerzen, meist mit plötzlichem Beginn und Ende, meist psycho-traumatische Erfahrungen zugrunde zu liegen. Psychogene Schmerzen zeigen in allen Kulturen, Gesellschaftsschichten, Altersstufen, zu allen Zeiten und bei Männern und Frauen recht regelhafte, unverwechselbare Merkmale. Psychogene Symptome folgen affektiven Gesetzen und nicht neurologischen Mustern. Als Dissoziation werden anfallsartige Phänomene mit plötzlichem Beginn und plötzlichem Ende bezeichnet. Fast immer liegen den dissoziativen Schmerzen traumatische Erfahrungen zugrunde. Traumaerinnerung und Selbstschutz, also kompensatorische Abwehrmechanismen, liegen oszillierend miteinander im Kampf und wechseln stark. Die Schmerzen sind meist exzessiv, anfallsartig, gelegentlich begleitet von Sensibilitäts- oder Bewegungsstörungen, von Schwindel, Hitze- oder klonischen oder Tremoranfällen. Sie sind neuro-anatomisch nicht zuzuordnen; dabei lassen sich aber lokalisatorisch trauma-abhängige Varianten dissoziativer Schmerzen erkennen. Die „Raumbesetzung“ im Körper folgt meist klaren biographisch und psychodynamisch bedeutsamen Regeln: im oberen Körperbereich „Zwangsschmerzen“, multilokal „Angstschmerzen“; einseitige dissoziative Schmerzen repräsentieren traumatische Szenen mit einer bestimmten Person (32). Die Schmerzen werden oft szenisch-aggressiv vorgetragen. Bei der neurologischen Untersuchung zeigt sich oft eine paradoxe Gleichzeitigkeit von Analgesie und schmerzüberempfindlichen Punkten. Der gegenläufige Selbstschutz wird häufig als anorganische Schwere oder als Analgesie erlebt. Können die Schmerz- und Erinnerungsanfälle in ihrer klinischen Manifestation und ihrer Psychodynamik aufgedeckt werden, erschließen sie sich der biographischen Methode „meist wie von selbst“.
Die Vorträge des 2. Vormittages boten faszinierende Einblicke in jüngste Ergebnisse der Hirnforschung, in die neurale Interdependenz von Wahrnehmen und Bewegen. Dabei wurde der Weitblick von Weizsäckers Gestaltkreis-Theorie bis in die Beschreibung hirnphysiologischer Vorgänge bei Wahrnehmungs- und Lernprozessen bei Tieren und Menschen deutlich.

 


Wolfgang Prinz, München, sprach über Experimentelle Untersuchungen zum ideomotorischen Prinzip von Wahrnehmung und Handlung. Während sensomotorische Theorien Handlungen als Reaktionen auf Reize sehen, erklären ideomotorische sie als Mittel zur Erreichung intendierter Ziele, sie entsprechen also der funktionalen Ordnung der Willenshandlungen. Nach James’ ideomotorischem Prinzip (1890) wohnt mentalen Handlungsvorstellungen die Tendenz zu deren physischer Ausführung inne. Auch die Wahrnehmung von Handlungen und deren Wirkungen kann spezifische Handlungen „wachrufen“ (Greenwald 1970; Theorie der ideomotorischen Kompatibilität). Planung und Auslösung bedienen sich demnach gleicher repräsentationaler Grundlagen, die an der Wahrnehmung von Handlungen beteiligt sind (Prinz’ common coding Prinzip, 1990 und ’97). Hier ist der Ausgangspunkt eines Prinz’schen Forschungsprogramms zur Beeinflussung von Willkürbewegungen. Sowohl die (einer Versuchsperson aufgetragene) Initiierung als auch die Auswahl und die Imitation von (hier experimentell wenig komplexen) Bewegungen werden durch Handlungswahrnehmung und –planung moduliert. Dabei scheint für die Planung von Handlungen die zentral-neurale Repräsentation ihrer Ziele wichtiger als die der Körperbewegung, die die Ziele bewirken kann. Für die aufgetragenen Bewegungen hat die Wahrnehmung einer (Fremd-) Bewegung als solcher einen schwächeren modulierenden Effekt als die Wahrnehmung des Handlungszieles (Wahrnehmungs- < Intentionsinduktion). Mit den Bewegungen werden auch die Ziele dieser Bewegung wahrgenommen. Bei der intrapersonalen Koordination von bilateralen Bewegungen zeigt sich, dass die Koordinierbarkeit von gleichzeitigen Handlungen sich nach dem kognitiv repräsentierten Handlungsziel richtet und nicht nach der cerebralen Homologie der aktivierten motorischen Strukturen. Interpersonale Koordination lässt sich durch Koordinierung der Bewegungseffekte bzw. Handlungsziele erreichen. Sog. kortikale Spiegelneuronensysteme (Rizzolatti 2001) scheinen für eine präzisere Antizipation wahrgenommener Bewegungsabläufe (mit-) verantwortlich zu sein.

 


Randolf Menzel, Berlin, bot eine biologische Sicht auf Wahrnehmen und Handeln bei Rezipieren und Agieren niederer Tieren. Faszinierend ist die bereits auf der Stufe einzelliger Lebewesen zu beobachtende Wechselseitigkeit von „Wahrnehmen“ (Reizaufnahme) und „Bewegen“ (Reaktion); die Anpassung, die Modulation und Plastizität sensomotorischer Module wird mit der Evolution zu „höheren“ Tieren (wie Würmer, Schnecken, Insekten) zu einer ständig spezifischer werdenden „Spirale der Wissensbildung“ von Erkennen – Handeln – Lernen – Wiedererkennen. Sie wird durch innere Bereitschaft, Bedürftigkeit, Antrieb, Exploration und zunehmende Verschaltung und Vernetzung modulatorischer Systeme variiert. Solche vernetzten sensomotorischen Module „extrahieren“ die kausalen Beziehungen der Umwelt durch assoziatives Verknüpfungslernen, darin Kontiguität und Kontingenz „berücksichtigend“. Kants apriorische Kausalität ist also vorbewusst auch in einfachen Nervensystemen implementiert. Damit wird die erfahrene Vergangenheit zum Medium für die erwartete Zukunft.

 

Stets vor dem Hintergrund Weizsäcker’scher Zitate referierte Detlef Kömpf (mit F. Binkofski), Lübeck, neurophysiologische Untersuchungen an gesunden und kranken Personen zur visuellen „Handlungswahrnehmung und Handlungsausführung – vom frontalen Augenfeld zu den Spiegelneuronen“. Bezüglich der visuellen Wahrnehmung hat sich längst gezeigt, dass die retino-occipitale Sehbahn kein eingleisig-unverzweigter Vorgang der Repräsentation des Sehbildes im Großhirn ist. Die nur partielle Kreuzung der Sehbahnen von den beiden Retinae im Chiasma opticum und ihre „Umschaltung“ im Corpus geniculatum laterale würde eine „Projektion“ der Sehfeldhälften jeweils auf die kontralaterale Hemisphäre bedingen. Infolge unwillkürlicher und willkürlicher Augenmuskelbewegungen bei frei beweglichem Blick kommt es jedoch normalerweise zu einer weitgehend gleichen Repräsentation der binokularen Sehfelder in beide Hemisphären. Unwillkürliche Augenbewegungen verfolgen zwei Ziele: die binokulare Foveation (Abbild im Ort der größten Sehschärfe) und die Kongruenz der beidseitigen retinalen Abbildung. Dem dienen schnelle (Sakkaden und Antisakkaden) und langsame Augenbewegungen, die visuell, auditorisch, taktil gesteuert werden, ja auch gedächtnis-, kognitions- und willentlich beeinflusst ablaufen. In die Steuerung dieser Bewegungen ist ein hochkomplexes Netzwerk von kortikalen, Hirnstamm- und Mittelhirnanteilen involviert (33). Läsionen des frontalen Augenfeldes verändern die sakkadische Latenz, steigern die Fehlerrate der antisakkadischen Augeneinstellung und stören die intentionale Raumwahrnehmung mit konsekutivem visuell-räumlichem Hemineglect. Läsionen im postero-parietalen Cortex führen bei visuell getriggerten Sakkaden zu verzögerten und hypometrischen Bewegunen in das kontralaesionale Gesichtsfeld und zu Störungen der Raumkoordinaten und Raumkonstanz während der Sakkaden. Je nach Ausmaß zeigen Patienten mit frontal- oder parietal-kortikalen Läsionen lokalisationsspezifische Kombinationen sakkadischer visuell-räumlicher Orientierungsstörungen(34). Alle diese Beobachtungen bestätigen auch für die visuelle Wahrnehmung Weizsäcker’s „Gestaltkreis der Einheit von Wahrnehmen und Bewegen“. „Wahrnehmung und Bewegung bilden (auch hier) biologische Akte“ (Weizsäcker) – hier auf der Ebene gar nicht zu Bewusstsein kommender „Minimalbewegungen“ der Augenmuskulatur bei unterschiedlich stimulierter Wahrnehmung optischer, akustischer, taktiler Reize oder bei mnestisch, kognitiv oder willentlich ausgelösten Augenbewegungen. - Der wechselseitig sich steuernde Vorgang von (visueller) Wahrnehmung und Bewegung zeigt sich in dem direkten Einfluss wahrgenommener Bewegungen eines Gegenübers auf die eigene Bewegungsausführung. Hierfür sind sog. Spiegelneurone im prämotorischen Cortex im Spiel: sie werden aktiviert, wenn andere Individuen bei der Durchführung bestimmter Handlungen beobachtet werden. Beim Menschen scheint imitatives Lernen an gleichermaßen angeregte „mirror neuron circuits“, kortikale Regionen der Handlungsplanung und –ausführung, gebunden. Möglicherweise ist ein solches „spiegel-neuronales System“ auch beim imitatorischen Spracherwerb beteiligt. Darüberhinaus „antwortet“ eine PET-Aktivitätssteigerung im Gyrus cinguli auf die empathische Wahrnehmung einer Schmerzempfindung einer beobachteten Person. Eine „affektive Gegenseitigkeit“ bekommt damit ein neuronales Substrat! Möglicherweise werden auch Intentionen, Emotionen und Empathie durch Bewegungen und „Körpersprache“ des Gegenübers über ein kortikales Handlungswahrnehmungs-, -planungs- und –ausführungssystem vermittelt.

 


Die drei Vorträge unter der Moderation von Roland Schiffter machten deutlich,, wie hellsichtig Weizsäckers Konzeption des Gestaltkreises war und wie eng die Wechselwirkung von Wahrnehmen und Bewegen in der taktil-kinästhetischen praktischen und der visuell-optokinetischen Steuerung ist. Das Subjekt dieser Lebensphänomene ist dabei sich selbst weitgehend verborgen, hat aber sehr wohl in der „Extraktion des Bedeutungshaften“, in der Planung und Ausführung i. w. S. die Möglichkeit kognitiver oder affektiver Gestaltung und Modulation der intendierten Handlung.
Wer in Erlangen aufmerksam wahrgenommen hat, musste von der Aktualität Viktor von Weizsäckers auch noch im Feld moderner Neurophysiologie und –pathologie bewegt sein.

 

1 Weizsäcker, V. v. (1954): Natur und Geist – Erinnerungen eines Arztes. In: Achilles, P., Janz, D., Schrenk, M. und Weizsäcker C. F. (Hrsg.): Viktor von Weizsäcker Gesammelte Schriften, Bd. 1. Frankfurt 1986, Suhrkamp-Verlag, S. 9-190, hier S. 45-46.
2 Ebd., S. 74
3 Ebd., S. 52
4 Ebd., S. 52
5 Ebd., S. 53
6 Ebd., S. 61
7 Ebd., S. 58
8 Ebd., S. 66
9 ders.: Funktionswandel und Gestaltkreis (1949/1950). In: Achilles, P. et al. (Hrsg.): Gesammelte Schriften Bd. 3. Frankfurt a. M. (1990), Suhrkamp-Verlag, S. 619-631, hier S. 622
10 Ebd., S. 622
11 Ebd., S. 622
12 Ebd., S. 624
13 Ebd., S. 624
14 Ebd., S. 626
15 Ebd., S. 627
16 Ebd., S. 627
17 Ders.: Der Gestaltkreis. A. a. O., S.89
18 ebd.: S. 91
19 Ders.: Natur und Geist. A. a. O., S. 76
20 Ders.: Funktionswandel und Gestaltkreis. A. a. O., S. 619-631
21 ebd., S. 622
22 Affolter, F. (1987). Wahrnehmung, Wirklichkeit und Sprache. Villingen-Schwenningen: Neckar Verlag. Affolter, F. & Bischofberger, W. (2000). Nonverbal perceptual and cognitive processes in children with language disorders. Toward a framework for clinical intervention. London: Lawrence Earlbaum Associates.
23 Peschke, V. (2004). Neuropsychologische Diagnostik haptischer Wahrnehmungsleistungen bei Erwachsenen mit erworbenen schweren Hirnschädigungen. Dissertation. Online-Veröffentlichung der Universitätsbibliothek Tübingen.<http://w210.ub.uni-tuebingen.de/dbt/volltexte/2004/1098>
24 Affolter, F. & Stricker, E. (1980). Perceptual processes as prerequisites for complex human behavior: A theoretical model and its application to therapy. Bern: Huber.
25 Piaget, J. & Inhelder, B. (1975). Die Entwicklung des räumlichen Denkens beim Kinde. Gesammelte Werke Bd. 6 (Studienausgabe). Stuttgart: Klett. (Originalarbeit erschien 1948)
26 Weizsäcker, V. von (1997). Der Gestaltkreis, dargestellt als physiologische Analyse des optischen Drehversuchs. Original 1933. In: Ges. Schriften, a. a. O., Band 4, S. 23-61.
27 Ebd., S.26
28 Bischofberger, W., Affolter, F. & Peschke, V. (1995, Oktober). Neuropsychologische Testleistungen und alltägliches Interaktionsgeschehen – eine Leitstudie. Poster präsentiert am Schweizerischen Kongress der Sozialwissenschaften in Bern, Schweiz. - Peschke, V. (1998) a. a. O.
29 Affolter, F. & Stricker, E. (1980). Perceptual processes as prerequisites for complex human behavior: A theoretical model and its application to therapy. Bern: Huber.
30 Weizsäcker, V. von (1926): Der Arzt und der Kranke. In: Ders. Gesammelte Schriften (hrsg. Von Achilles P., Janz D., Schrenk M. und Weizsäcker C.-F.), Frankfurt a. M. 1987, Suhrkamp-Verlag, Band 5, S.9 – 26, hier S. 25.
31 Ders. (1947): Der Begriff der Allgemeinen Medizin. In: Ges. Schriften, a. a. O., Band 7, S. 135 – 196, hier S. 190.
32 Kütemeyer, M. (2003): Psychogener Schmerz als Dissoziation. Psychother Sozialwiss 5/3 („Erzählter Schmerz“), S. 320 - 337
33 Pierrot-Deseilligny, C., Rivaud, S., Gaymard, B., Müri, R., Vermersch, A.-I. (1995): Cortical control of saccades. Snn Neurol 37:557-567
Kömpf, D. & Heide, W. (1998): Zentralnervöse Strukturen – two goals, two modes, six systems. Eine Einführung. In: Kömpf, D. (Hrsg.): Klinische Neuroophthalmologie. Stuttgart 1998, Georg Thieme Verlag, S. 48-57.
34 Heide, W.. & Kömpf,D. (1998): Combined deficits of saccades and visou-spatial orientation after cortical lesions. Exp Brain Res 123:164-171
Pierrot-Deseilligny, C., Müri, R.M., Rivaud-Pechoux, S., Gaymard, B., Ploner, C.J. (2002): Cortcal control of spatial memory in humans: The visuooculomotor model. Ann Neurol 52:10-19